Sept mois après un rapport accablant sur des hôpitaux de l'ouest de l'Angleterre, le docteur Bill Kirkup, avec d'autres experts, a rendu ses conclusions sur le cas de 202 personnes, des mères ou des bébés nés entre 2009 et 2020 dans deux grandes maternités de l'est du Kent, dans le sud-est de l'Angleterre.
Quarante-cinq décès de bébés auraient pu être évités, sur un total de 65, selon son rapport.
"Ce qui est arrivé dans l'est du Kent est déplorable et poignant", a déclaré Bill Kirkup lors d'une conférence de presse.
"Des morts, des blessures et autres préjudices auraient pu se conclure différemment si les soins avaient été donnés suivant les standards en vigueur au niveau national", a-t-il ajouté.
L'enquête a été déclenchée après la mort en novembre 2017 d'Harry Richford, sept jours après sa naissance par césarienne. Un décès causé par une série de défaillances et des négligences, selon une enquête.
Sur 17 cas de dommages cérébraux, douze n'auraient pas eu lieu si des traitements adéquats avaient été apportés. Vingt-trois décès ou blessures de mères auraient aussi pu être évités, sur un total de 32.
Bill Kirkup a condamné une culture du "déni" dans ces hôpitaux publics. "C'est une pratique cruelle qui finit par priver les familles de la vérité".
Un thème a été soulevé à maintes reprises par les victimes, selon le rapport: "l'incapacité du personnel du groupe hospitalier à prendre en compte les femmes lorsqu'elles ont exprimé des préoccupations, lorsqu'elles ont remis en question leurs soins et lorsqu'elles ont contesté les décisions qui ont été prises concernant leurs soins".
Les experts ont constaté "des défaillances flagrantes dans le travail d'équipe" dans ces maternités, avec "un manque de confiance mutuelle", des "énormes égos" chez certains obstétriciens, des "comportements de clique" chez certaines sages-femmes.
"Cela ne peut pas continuer"
Un rapport "horrible" sur un "terrible scandale", a tweeté Jeremy Hunt, le nouveau ministre des Finances, qui fut ministre de la Santé entre 2012 et 2018. "La ministre de la Santé a tout mon soutien pour transformer la culture dans les traitements dans les maternités". Il a remercié Bill Kirkup pour ce "nouveau rapport".
Car c'est la deuxième enquête publiée cette année. Le précédent rapport, en mars, qui concernait des maternités dans l'ouest de l'Angleterre avait déjà poussé le gouvernement à s'excuser. Il concluait que les décès de plus de 200 bébés en 20 ans, conséquence d'un refus obstiné des césariennes et d'une absence de soins adéquats, auraient pu être évités.
Donna Ockenden, qui a mené cette enquête, a été chargée en mai de mener une autre étude dans la région de Notthingham dans le centre de l'Angleterre, après des plaintes de plusieurs familles.
En 2015, un autre rapport, sur des maternités du nord de l'Angleterre avait conclu qu'une série de défaillances avait conduit à la mort de plusieurs bébés, des décès qui là encore auraient pu être évités.
Bill Kirkup était déjà l'auteur de ce rapport en 2015. "Quand j'ai fait ce rapport (...) je n'imaginais pas un instant que je serais là sept ans plus tard" pour parler du même sujet, a-t-il dit sur la BBC. "Cela ne peut pas continuer. (...) Nous ne pouvons pas simplement faire comme si c'était la dernière fois que cela arrivait".
Le groupe hospitalier mis en cause dans le rapport de mercredi a affirmé avoir "fait des progrès" mais reconnu qu'il fallait "encore faire plus". "La direction va s'appuyer sur le rapport pour continuer de progresser", a-t-il promis.
Mais beaucoup reste à faire dans toute l'Angleterre. Selon des chiffres publiés mercredi dans le Daily Telegraph, le nombre de réclamations pour des défaillances dans des maternités a augmenté de 25% en deux ans. En 2021-2022, il y en a eu 1.243 contre 1.015 en 2019-2020.